건강보험 의료비 본인부담환급금, 본인부담상한액 초과금 조회 및 환급 총정리

건강보험 환급금

 

 

평소 건강하다가도 가끔 만성적인 질병에 걸리거나 큰 병치레를 하게 되면 병원비 지출이 많아지게 됩니다. 이런 경우를 대비하여 우리나라는 국민건강보험제도를 운영하고 있으며 소득이 있는 사람이면 누구나 일정금액을 납부하도록 되어있습니다. 하지만 건강보험을 적용하여 의료비의 지원을 받는다 하더라도 본인부담금이 있기 때문에 오랜 병원치료나 잦은 병원방문은 경제적 부담을 가중시킬 수 밖에 없습니다. 이 경우 우리가 매년 연말정산을 하여 과납부된 소득세를 돌려받듯, 본인부담으로 납부한 병원비 또한 과다청구 된 경우 돌려받을 수 있도록 제도적으로 보완하고 있습니다. 이를 ①본인부담금 환급금이라고 합니다. 한편 건강상의 이유로 의료비를 과도하게 지출하여 의료비로 지출한 금액이 나라에서 정한 일정금액 이상을 초과되면 그 초과분을 돌려받을 수 있는데 이를 ②본인부담상한제 라고 합니다. 이번 포스팅에서는 병원비·의료비 지출 부담을 줄일 수 있는 대표적인 두 가지의 건강보험 환급금에 대해 알아보도록 하겠습니다. 

 

 

목차

 

본인부담환급금 vs 본인부담상한제

서두에서 짧게 언급했지만 종종 같은 환급제도라는 이유로 헷갈려하시는 분들도 계십니다. 두 제도의 차이점 아래와 같습니다.

본인부담환급금	본인부담상한제
심평원이 병원, 약국등에서 청구한 진료비를 심사한 결과 법령 기준을 초과하거나 착오로 과다청구된 금액 또는 요양기관 등에서 부정한 방법으로 요양급여비용을 받은 경우 공단에서 해당 기관에서 본인부담금을 징수하여 가입자에게 돌려주는 제도	과도한 의료비로 인한 가계부담을 덜어주기 위해 건강보험의 본인부담금이 본인부담상한액을 초과하는 경우 그 초과액을 공단에서 부담하는 제도. 가입자가 부담한 연간 (1.1. ~12.31.) 본인일부부담금 총액 기준.

간단히 비교해보자면 본인부담환급금은 심사 후 해당건이 발견되면 돌려주는 금액, 본인부담상한제는 의료비의 지출이 일정금액 이상으로 발생했을 때 돌려주는 금액이라고 보시면 됩니다. 따라서 전자의 경우 심사외 별도의 지급요건은 없으며, 후자의 경우 연평균 보험료 분위 별로 상한액이 정해지는 만큼 본인의 연평균 보험료 분위 구간에 따라 지급여부 및 금액이 결정되게 됩니다. 따라서  본인부담상한제에 대해서는 좀 더 자세히 알아볼 필요가 있습니다. 자세한 내용은 다음 문단에서 다루도록 하겠습니다.

 

본인부담상한제에 따른 환급기준

본인부담금상한제는 '사전급여'과 '사후환급'으로 크게 두 가지가 있는데 사전급여는 요양기관에서 환자의 본인부담금 상한금액 초과금에 대해 건강보험공단에 직접 청구하여 환급받는 제도이기에 개인이 신청의 주체가 아닙니다. 따라서 여기서 설명드릴 내용은 '사후환급'에 해당합니다.  이는 본인부담 상한금액을 초과하여 의료비를 지출하였을 경우 때 비로소 그 초과금에 대한 환급자격이 주어지는데, 월평균 보험료 분위(1~10 분위)에 따라 상한금액이 다릅니다. 아래 보인부담 상한금액 테이블을 참고하여 주시기 바랍니다.

✔ 본인부담 상한금액

연도	요양병원 입원일수	연평균 보험료 분위 (저소득→고소득)
		1분위	2~3분위	4~5분위	6~7분위	8분위	9분위	10분위
2022년	120일 이하	83만원	103만원	155만원	289만원	360만원	443만원	598만원
	120일 초과	128만원	160만원	217만원
2023년	120일 이하	87만원	108만원	162만원	303만원	414만원	497만원	780만원
	120일 초과	134만원	168만원	227만원	375만원	538만원	646만원	1,014만원

소득분위구간 별 본인부담 상한금액은 위와 같습니다. 2023년 8월 현재, 사전급여의 경우 2023년도 기준을 적용해야 하나 사후신청 대상인 우리는 2022년도 기준을 적용해야 합니다. 위 표를 보면 또 한가지 궁금한 점이 있으실 겁니다. 바로 '나의 연평균 보험료 분위 구간'입니다.  연평균 보험료 분위구 간은 보건복지부에서 고시하는 월별 건강보험료 납부구간에 따라 결정되는데 아래 연평균 보험료 분위 결정의 기준보험료가 되는 '본인부담상한액 기준보험료'를 참고해 주시기 바랍니다. 해당 자료는 2022년도 직장 및 지역 가입자 보험료가 확정됨에 따라 보험료 변동에 조정된 기준보험료로서 보건복지부 고시자료에서 확인 및 발췌하였습니다.

✔ 2022년 본인부담 상한액 기준보험료 (2023년 4월 25일 보건복지부 고시)

분위	월별 직장보험료 구간	월별 지역보험료 구간
1	52,850원 이하	11,430원 이하
2	52,850원 초과 ~ 67,150원 이하	11,430원 초과 ~ 14,650원 이하
3	67,150원 초과 ~ 75,080원 이하	14,650원 초과 ~ 18,530원 이하
4	75,080원 초과 ~ 86,450원 이하	18,530원 초과 ~ 31,620원 이하
5	86,450원 초과 ~ 100,620원 이하	31,620원 초과 ~ 53,470원 이하
6	100,620원 초과 ~118,630원 이하	53,470원 초과 ~ 84,350원 이하
7	118,630원 초과 ~ 144,480원 이하	84,350원 초과  ~ 118,490원 이하
8	144,180원 초과 ~ 182,840원 이하	118,490원 초과 ~ 163,230원 이하
9	182,840원 초과 ~ 250,250원 이하	163,230원 초과 ~ 242,380원 이하
10	250,250원 초과	242,380원 초과

 

자, 그러면 이제 건강보험공단에 접속하여 본인의 작년도('22년 1~12월) 건강보험료 납부확인서를 통해 보험료를 납부총액을 확인 한 후 월평균 금액을 산출해 봄에 따라 본인의 소득 분위를 확인할 수 있습니다. 건강보험료 납부확인서를 조회 및 출력하기 위해서는 아래 링크를 통해 건강보험공단 홈페이지로 이동 → 보험료 납부확인서 클릭 → 로그인 후 발급용도는 '납부확인용' 선택→ 발행신청년월 '2022년 1월 ~ 2022년 12월' 선택 → 세부보험은 '건강보험료'를 선택 후 조회를 클릭하면  됩니다. 지난해 동안 의료비의 지출이 컸다면 이런 방법으로 미리 상한금액을 넘었는지를 짐작해볼 수 있습니다. 

 

 

본인부담환급금 및 본인부담금상한액 초과금 신청 및 지급시기

본인부담환급 및 본인부담금상한제에 따른 초과금의 신청시기와 지급시기가 다릅니다. 아래 내용을 참고해 주시기 바랍니다.

✔ 본인부담환급금

① 신청시기 : 본인부담환급금은 과오납 등의 해당사항 발생 시 국민건강보험공단으로부터 등록된 주소지로 안내문이 발송됩니다.. 이때 안내문에 따라 신청하면 되는데, 간혹 안내문이 누락되거나 주소지 변동 등으로 안내문을 받지 못할 경우가 있습니다. 이 경우 정부24 및 국민건강보험공단 홈페이지나 각 모바일앱을 통해 환급금을 조회할 수 있으니, 병원 및 약국의 방문이 많았다면 한번씩 조회를 해보시기 바랍니다. 정부24 및 국민건강보험 홈페이지 및 각 모바일앱을 통해 조회/신청하는 방법은 다음 문단을 통해서 자세히 설명드리겠습니다.

 

② 지급시기 : 통상 신청접수 완료 후 2일 이내에 지급됩니다.(토, 일, 공휴일 제외)

 

③ 소멸시효 : 환급금의 소멸시효는 3년으로 안내문 및 홈페이지 조회 후 고지된 날짜 내에 신청해야 환급이 가능합니다. 

✔ 본인부담금상한액 초과금

① 신청시기 : 본인부담금상한액 초과금의 경우 가입자의 지난해 소득 및 상한액 등이 매년 8월경 최종 확정되므로 8월 말 경부터 해당자에게 안내문이 등록된 주소지로 발송됩니다. 따라서 안내문을 받으신 경우 안내문의 설명에 따라 신청을 진행해 주시면 되고, 만약 지난해 의료비의 지출이 많았음에도 불구하고 안내장을 못 받으셨다면 본인부담환급금과 마찬가지로 국민건강보험공단 홈페이지 또는 모바일앱을 통해 조회 및 신청이 가능합니다.(다음 문단 참고) 

② 지급시기 : 신청서 접수 후 심사완료일로 부터 2일 이내 지급되며 최대 7일 정도 소요됩니다.

 

본인부담환급금 및 본인부담금상한액 초과금 조회 및 신청방법

만약 환급금을 받을 것으로 예상하고 있었는데 국민건강보험공단으로 부터 안내장을 받지 못한 경우는 앞서 말씀드린 대로 조회 후 신청하는 방법이 있습니다. 조회화면에서는 본인부담환급금 및 본인부담상한액 초과금을 동시에 조회가 가능합니다. 신청은 국민건강보험공단 방문, 유선전화(☎1577-1000), FAX, 우편, 홈페이지 또는 모바일앱 등을 통해 가능한데 보통 홈페이지로 조회하는 경우 조회 화면에서 바로 신청까지 가능하므로 이 경우 다른 신청방법을 사용하지는 않을 것으로 보입니다.  먼저 PC 및 모바일앱을 통해 환급금을 조회하는 방법에 대해 설명드리겠습니다.

 

✔ 국민건강보험공단 홈페이지 조회 및 신청방법 (PC)

우선 국민건강보험공단 홈페이지 접속 및 로그인 후 다음 아래 순서에 따라 진행해 주시면 됩니다.

진행순서 : 왼쪽 → 오른쪽

만약 환급금이 발생하지 않았거나 소멸시효가 지난 경우 위와 같이 0건/0원으로 표시됩니다.

 

국민건강보험공단 환급급 조회/신청 바로가기

 

✔ 국민건강보험공단 홈페이지 조회 및 신청방법 (모바일앱)

로그인 후 민원여기요 → 조회 → 환급금(지원금) 조회/신청 화면에서 진행하시면 됩니다.

 

✔ 정부24 홈페이지 조회 및 신청방법 (PC 및 모바일앱)

정부24 홈페이지를 통해서도 조회 및 신청이 가능합니다. 정부24를 통해 신청시는 비회원일 경우에도 신청이 가능하다는 장점이 있습니다. 아래 바로가기 링크를 통해 신청페이지로 이동하시거나 정부24 홈페이지 검색창에 '건강보험 본인 부담금 환급'으로 조회하시면 해당 서비스를 목록에서 확인하실 수 있습니다. 모바일앱을 이용하실 경우도 동일합니다.

정부24 건강보험 본인 부담금 환급 신청하기

 

 

정부24 건강보험 본인 부담금 조회/환급신청 바로가기

 

✔ 국민건강보험공단 방문 신청 시

만약 안내문을 받으셨고 홈페이지나 모바일앱으로 신청이 어렵거나 추가적인 서류를 직접 제출해야 하는 경우 방문하여 신청하는 방법을 택하실 수 있는데, 아래 링크를 통해 가까운 지사를 찾아보시고 방문해 보시기 바랍니다. 필요에 따라  대리인 및 위임자의 신분증, 위임장 등이 필요할 수 있으니 미리 구비 후 방문하시는 것을 추천합니다.

 

건강보험공단 지사찾기 서비스 바로가기

 

본인부담환급금 및 본인부담상한액 초과금 신청 시 주의사항

① 본인부담환급금 신청 시 주의사항

• 국민건강보험공단 홈페이지 또는 모바일앱 조회 시 로그인한 본인의 환급금만 조회가능
• 지급신청 시 본인 또는 건강보험증에 등재되어 있는 사람의 계좌로만 신청 가능
• 조회하는 당사자가 세대주가 아닌 세대원(피부양자)인 경우는 세대원 전체가 아닌 본인의 내역 및 지급신청만 가능
• 소멸시효는 3년이므로 (조회)안내문의 명시된 기간 내에 신청

② 본인부담상한액 초과금 환급 신청 시 주의사항

• 비급여, 추나요법, 치과 임플란트, 2인 및 3인실 등의 상급병실에 대한 본인부담액은 제외
• 진료를 받은 본인 예금계좌로 지급신청을 하는 게 원칙이나 치매등의 질환으로 장기 입원 중이거나 출국, 군입대 등으로 부득이하게 직계 존·비속의 예금계좌로 신청하는 경우 진단서 또는 소견서 등을 제출, 그 외의 가족이나 제 3자에게 위임을 하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출

 

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